基于門診的子宮內膜取樣技術已經基本替代了診斷性刮宮稱為子宮內膜病變診斷的首選方法。這些技術為子宮內膜癌、增生過長和其他內膜病理改變的診斷提供了微創的選擇。

概括

與診刮相比，子宮內膜取樣的優勢

--可在門診進行，不需在手術室進行（鑒于目前我國醫院門診診療條件的限制，我們仍建議內膜取樣在門診手術進行為宜）

--可在沒有麻醉或僅進行局部麻醉的情況下進行

--不需擴張宮頸或僅輕微擴張宮頸

--子宮穿孔幾率降低（門診內膜取樣的子宮穿孔率為0.1%-0.2%；診刮為0.3%-2.6%）

--操作時間短，實際取樣時間僅5-15秒

--價格便宜

--在放置宮內節育器的情況下也可進行環在位內膜取樣

取樣標本量和取樣條件

大量研究顯示子宮內膜取樣技術可以獲得足夠多的子宮內膜用于診斷。超過90%的患者可通過取樣獲得標本。然而，應注意到這些取樣設備都不能直視宮腔，因此，對于內膜廣泛病變的診斷效果優于局部病變，如內膜息肉。內膜取樣應為病理學家提供足夠多的樣本用于病理診斷。樣本的充分性很大程度上依賴于操作者的技術。婦科腫瘤協會指南不建議使用可能造成標本擠壓（帶鉗子的設備），燒灼（熱環）或標本太?。◣сQ子）的設備。

適應癥和禁忌癥

適應癥：

異常子宮出血或某些宮頸細胞學異常結果婦女評估有否子宮內膜腫瘤

高危婦女或有內膜腫瘤病史婦女子宮內膜癌篩查

接受子宮內膜癌保留生育功能治療婦女應定期進行內膜取樣。

Lynch綜合征婦女（遺傳性非息肉性結腸癌）需要檢測內膜癌。具有其他風險因素婦女沒有常規篩查指南，需根據個體情況做出決定。

一些醫生將內膜取樣作為不孕評估的手段之一，但其臨床應用價值有限。

禁忌癥

內膜取樣的唯一絕對禁忌癥是宮內妊娠，胎兒存活且希望繼續妊娠。

出血傾向為相對禁忌癥，因在這些患者可能出現大量出血?？傮w而言，如果凝血指標穩定維持在標準治療范圍內的話，可對正在進行抗凝治療的患者進行內膜取樣。如果出血傾向無法控制，而患者需要進行內膜活檢的話，應咨詢處理患者凝血問題的專家。這些患者可能需要逆轉其抗凝治療或接受其他治療（如去氧加壓素）。出血傾向無法控制的婦女應在手術室、備血和麻醉的前提下進行內膜活檢。

急性陰道、宮頸或盆腔感染時，可能的情況下應推遲內膜活檢直到感染得到控制。

在罕見的情況下，需對宮頸癌患者進行內膜取樣，宮頸阻塞性病變可能是一部分患者的相對禁忌癥，可能造成出血和子宮穿孔風險增加。

宮腔裝置（IUD）在位時可進行內膜取樣，不造成并發癥。沒有關于IUD在位時內膜取樣是否影響診斷的研究。

基于內膜吸取取樣結果的診斷性刮宮的適應癥

在以下情況下不需進一步進行診斷性刮宮：

吸取內膜病理診斷明確，如病理診斷明確為子宮內膜癌，則不需進一步診刮。

吸取內膜病理診斷發現為正常子宮內膜，經止血抗炎對癥處理或激素治療，異常子宮出血癥狀緩解，B超未提示異常占位的，就不需要進一步處理了。

在下述情況下，還需要進一步進行診斷性刮宮（這些情況下，建議行宮腔鏡指導下的診刮，而非盲刮）：

吸取內膜病理診斷未發現內膜病變，但經對癥處理癥狀持續存在的。

吸取內膜病理診斷未發現內膜病變，但B超仍提示宮腔內占位或內膜不均質的。

吸取內膜病理診斷發現內膜病變，需進一步診斷排除更高級別病變可能的。

門診內膜活檢未發現病變的內膜癌高危婦女

門診內膜活檢采取組織量不足以進行病理診斷者

宮頸狹窄無法進行門診活檢者

必須接受其他手術，如宮腔鏡或腹腔鏡者

在下述情況下應跳過內膜取樣直接進行診斷性刮宮：

治療不全流產、難免流產、稽留流產、感染性流產和引產。

葡萄胎的初始治療。

激素治療無效的長期或大量陰道出血的暫時性處理。

吸刮（不擴張宮頸）可用于治療妊娠物殘留造成的產后出血

術前準備

麻醉----門診內膜取樣通常不會造成嚴重的疼痛?？赏ㄟ^以下手段減少患者的不適，包括：充分告知；在進行每一步操作前進行解釋；可能的情況下避免使用機械性宮頸擴張和/或宮頸鉗。大多數臨床醫生建議操作前30-60min口服非甾體類抗炎藥物來減少宮頸痙攣的發生，有的機構使用宮旁阻滯麻醉或局麻藥物宮內灌注。

宮頸準備和擴張----大多數婦女不需宮頸準備和擴張，尤其是絕經前婦女。部分婦女如不擴張宮頸就無法放置取樣器的，可在術前一天晚上使用米索前列醇（200-400μg）口服或置陰道。似乎陰道放置較口服更為有效。

宮頸狹窄的婦女需要在全麻或區域麻醉下，進行機械性擴張宮頸或超聲引導下完成內膜取樣。

預防性抗生素----內膜取樣術不需預防性使用抗生素預防手術部位感染或細菌性心內膜炎。

操作步驟----所有內膜取樣的共同基本步驟如下：

患者取膀胱截石位。

進行雙合診檢查，尤其注意子宮大小、形狀、位置。

放置窺陰器暴露宮頸。

消毒溶液（如聚維酮碘）清潔宮頸，部分但不是所有醫生進行此操作。

在許多婦女，可不需宮頸鉗抓持宮頸直接將取樣器插入宮頸。使用宮頸鉗會增加患者的不適。

如果子宮不是中位，應使用宮頸鉗。在這種情況下，用宮頸抓鉗（保持鉗齒水平位置）抓持宮頸前唇，向術者方向牽拉，使宮頸宮體角度展平。拉直子宮軸線可降低子宮穿孔的風險。如果需要宮頸抓鉗，又沒有進行宮旁阻滯麻醉，我們可以采用局部麻醉（如2%苯佐卡因凝膠或20%苯佐卡因噴霧）噴涂于準備放置宮頸抓鉗的部位。讓患者咳嗽的同時放置宮頸抓鉗也可減輕不適感。

使用穩定和適中的力量，緩慢將取樣設備經宮頸口插入直至宮底。遇到阻力時停止放置。

如果取樣器無法穿過宮頸管，放置宮頸抓鉗（如果還沒有用的話），使用小號Hegar(1-4mm)輕柔擴張宮頸管。

許多取樣設備標有刻度，所以可以測量宮腔深度。平均宮腔深度為6-200px。

一只手固定取樣器外鞘，另一只手盡量外抽內芯以產生吸力。

當整個吸管內充滿樣本時抽出取樣器。將樣本推出放置于福爾馬林溶液中。如果取樣組織不夠，再進行一次吸取操作。如果取樣器未被污染的話，可以重復用于同一患者；取樣器不能碰到福爾馬林。

移去宮頸抓鉗。如果有出血，可以用棉簽壓迫止血。如果出血持續存在，用堿式硫酸鐵溶液（Monsel溶液）或硝酸銀棒燒灼出血部位。

如果使用吸取裝置，不要讓裝置外鞘脫出到宮頸外口以外，否則就會失去負壓。如果出現這種情況，將吸管內容物排出放入福爾馬林溶液，然后再將取樣器放入宮腔即可。通常需要進行多次操作以保證足夠的樣本量。

子宮內膜吸取裝置

子宮內膜吸取取樣裝置是一個帶有活塞內芯和外鞘的套管。當將套管放置于宮腔內時，向后抽活塞內芯，從而產生負壓，將內膜組織吸入取樣裝置。大多數取樣裝置使用較低的負壓。然而，一些裝置在取樣器末端連接采樣罐或針筒，從而產生較高的負壓，可獲取更多的組織。

低壓設備----低壓內膜吸取裝置（如Pipelle，Endocell）是最常用的內膜取樣設備。由一個可彎曲的聚丙烯內芯和外鞘構成，直徑小于3mm。取樣器的遠端有直徑2.4mm或更小的側孔，內膜組織經此被吸入管腔。取樣器的可彎曲性使其可適應宮腔形態，減少痙攣的發生。

通常內膜取樣可采取5-15%面積的內膜。低壓內膜吸取活檢的失敗率約為0-8%。

增加獲取組織量的方法是在吸取組織的過程中聯合采用旋轉扭動和診刮的手法。采用此方法時，將取樣設備放置于宮底部，然后逐步向外拉至子宮下段，在此過程中交替使用旋轉扭動和診刮的手法。關于聯合采用該手法有效性的數據有限。在一項回顧性研究中，基于一致的病理評估，聯合使用旋轉扭動和診刮手法可在95%的患者獲取足夠的標本，而單純使用旋轉扭動手法的成功率為77%。

高壓設備----高壓設備（如Vabra 吸引器，Karman套管）較低壓設備使用少，因為這些設備會給患者造成更多的不適。這些設備不宜彎曲，常需要使用宮頸抓鉗，宮頸管擴張和宮頸旁阻滯麻醉。

Vabra和Karman系統的優勢在于可獲取更多的與診刮相當的組織量。這些設備常用于中量子宮出血的患者，因為，根據筆者的經驗，這些設備不僅可用于診斷，還能用于治療。

Vabra----Vabra吸引器為4mm一次性塑料管或2或3mm不銹鋼設備。外接負壓泵。獲取組織儲存于組織倉中，將其取出，放入福爾馬林溶液。

Karman----Karman套管直徑4-6mm，為可彎曲的塑料管，遠端有兩個側孔。將針筒接在套管上產生負壓。也可使用外接負壓泵。

子宮內膜刷----子宮內膜刷（如Tao Brush）是一次性設備，其遠端為刷子，類似于常用的宮頸管刷。

一些觀察性研究比較了內膜刷和內膜吸取取樣設備的取樣結果。在一項最大的研究中，526名絕經前和絕經后婦女同時使用了Tao Brush和Pipelle。不論是否在宮腔鏡輔助下操作，大多數絕經后婦女子宮內膜刷取樣的標本充分量比例顯著高于吸取設備，有宮腔鏡輔助為83% vs 50%，無宮腔鏡輔助為61% vs 36%。在絕經前婦女，兩種技術在樣本充分量上沒有顯著差異。

另一個方法是在取樣過程中先后使用宮腔刷和吸取設備。一項研究分析了101名婦女，聯合使用診斷內膜癌或增生過長的敏感度和特異度為100%。

    由于內膜細胞受激素影響大，細胞形態不典型性顯著，為形態學診斷帶了極大困難和不可靠性。因此，至今內膜細胞病理學仍不為廣大病理學家接受和使用。有限的數據顯示，內膜細胞學檢查對于內膜癌有較高的診斷率。但對于其他內膜病變，由于細胞形態學的不可靠性，其診斷效率存疑。目前國內外已嘗試采用分子病理診斷方法用于內膜細胞學檢查，如何尋找到準確有效的marker是當前最大的問題所在。

副作用和并發癥

內膜取樣最常見的副作用是痙攣，在操作完成后迅速緩解。高壓吸取設備較低壓設備會造成更嚴重的痙攣，因為前者硬度更高，吸引力量更強，吸取更多內膜樣本。許多婦女在術后數天會有少量陰道出血或點滴出血。

血管迷走反應不常見于內膜取樣操作。讓病人在術前適當進食飲水，使用鎮痛藥物或局部麻醉減少疼痛通常能夠預防這類反應。子宮穿孔的風險約為1-2/1000。

罕見的并發癥包括大量子宮出血（尤其是未診斷的凝血功能障礙患者），子宮穿孔（風險為0.1%-0.3%），盆腔感染，菌血癥（包括敗血癥和心內膜炎）。

術后護理

患者術后需保持半臥位數分鐘以降低血管迷走反應的幾率。此后如果患者沒有頭暈癥狀和大量出血，就可離開門診?？蓱梅晴摅w類抗炎藥處理痙攣，盡管少有持續的痙攣發生。

患者如發生發熱，痙攣持續48小時或更長時間，疼痛增加，陰道排液異味，或出血量大于月經量則應立即就診。操作不影響患者的日?；顒?，包括性生活。

總結和建議

門診子宮內膜取樣基本替代了診刮術用于子宮內膜腫瘤的診斷。內膜取樣的指征包括異常子宮出血或高危內膜癌患者的隨訪（如內膜腫瘤病史婦女）。

內膜取樣的主要禁忌癥是妊娠，急性宮頸或子宮感染和出血傾向是相對禁忌癥。

超過90%的患者可通過內膜取樣獲取足夠樣本。當內膜病變廣泛而非局限時所有內膜取樣設備均表現更好。

內膜取樣采用一次性低壓吸引設備，因不適感輕微，該技術已廣泛使用。如需更多樣本可采用高壓設備。

對于絕經后婦女，觀察性數據提示內膜刷較低壓吸取設備可獲得更充分的樣本量。聯合使用這兩種設備可增加診斷的成果率。

最常見的副作用是痙攣和血管迷走反應。子宮穿孔是最嚴重的并發癥。

本文編譯自UpToDate 2014 “Endometrial Sampling Procedures” “Dilation and Curettage”。部分內容進行了刪節或增加。